Plano de Saúde Empresarial

É um plano de saúde coletivo contratado por uma empresa (pessoa jurídica) para oferecer assistência médica a seus sócios, colaboradores e dependentes. Ele é regulado pela ANS e cobre, no mínimo, os procedimentos do Rol da ANS dentro da segmentação escolhida (ambulatorial, hospitalar ou ambas). Em geral, custa menos que um plano individual equivalente.

Ambos são regulados pela ANS e cobrem os mesmos procedimentos obrigatórios. A diferença está no atendimento: o plano de saúde funciona com rede credenciada ou própria, e o seguro saúde permite escolher livremente médicos e hospitais e receber reembolso até o limite do contrato. Muitos produtos combinam as duas formas.

Muitas operadoras aceitam contratos a partir de 2 vidas, podendo um deles ser o próprio sócio. Contratos de 2 a 29 vidas são chamados de PME e seguem regras específicas. A partir de 30 vidas, a empresa tem mais poder de negociação e regras de carência mais vantajosas.

Sim. O MEI pode contratar o plano pelo CNPJ desde que atenda aos requisitos da ANS e da operadora, como tempo mínimo de CNPJ ativo e comprovação de vínculo dos beneficiários. Para muitos empreendedores, é uma forma de ter um plano com preço menor que o de um plano individual.

Pode ter. Os prazos máximos permitidos por lei são 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Em contratos com 30 vidas ou mais, não pode haver carência para quem entra em até 30 dias da contratação do plano ou da admissão na empresa. Em PMEs, as operadoras frequentemente oferecem redução de carência.

Sim, com regras. Em contratos com menos de 30 vidas, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de até 24 meses para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados à doença declarada. Consultas, exames e tratamentos clínicos continuam cobertos. Em contratos com 30 vidas ou mais, a CPT não se aplica a quem entra no prazo.

Na coparticipação, o colaborador paga uma parte do valor de consultas, exames ou outros procedimentos que utilizar, geralmente um percentual ou um valor fixo com teto. Em troca, a mensalidade da empresa fica menor. A coparticipação não pode impedir o acesso ao atendimento e costuma não se aplicar a internações.

Sim. Normalmente podem ser incluídos cônjuge ou companheiro(a) e filhos até a idade prevista no contrato. Algumas operadoras aceitam outros parentes. O custo dos dependentes pode ser pago pela empresa ou descontado do colaborador, conforme a política de benefícios.

A lei não obriga. Porém, algumas convenções coletivas exigem o benefício ou determinam uma participação mínima da empresa. Mesmo quando não é obrigatório, o plano de saúde é um dos benefícios mais decisivos na hora de contratar e reter profissionais.

Se o colaborador contribuía com a mensalidade, a Lei 9.656/98 garante a ele o direito de permanecer no plano pagando o valor integral: o demitido sem justa causa, por 1/3 do tempo em que contribuiu (mínimo de 6 e máximo de 24 meses); o aposentado com 10 anos ou mais de contribuição, por tempo indeterminado. Coparticipação não conta como contribuição para esse fim.

Os planos coletivos não seguem o índice que a ANS define para os planos individuais. O reajuste anual é negociado entre a empresa e a operadora, considerando inflação médica e sinistralidade. Contratos com menos de 30 vidas entram no “agrupamento de contratos” da operadora e recebem um índice único, o que dá mais estabilidade. A ANS vem discutindo novas regras de reajuste para os planos coletivos.

As principais alavancas são: adotar coparticipação, escolher abrangência regional em vez de nacional quando fizer sentido, ajustar a rede ao local onde a equipe mora, investir em programas de saúde preventiva e, principalmente, cotar o mercado todo ano antes do reajuste. A corretora faz essa comparação e negocia com as operadoras.

Sim. Consultas com especialistas, exames e terapias previstas no Rol da ANS estão cobertos dentro da rede. Para terapias como psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia, as regras atuais da ANS garantem sessões conforme indicação médica. No seguro saúde, é possível consultar fora da rede e pedir reembolso.

Sim. Após 24 horas da vigência, urgências e emergências têm cobertura obrigatória. O atendimento deve ser feito na rede credenciada ou, quando não houver rede disponível, com reembolso nos termos do contrato. Pronto-socorro 24h é um dos itens mais usados pelos colaboradores.

Depende da abrangência contratada. Planos nacionais cobrem todo o país. Planos regionais ou estaduais cobrem apenas a área definida, com exceção de urgências, conforme o contrato. Para empresas com equipes viajando ou filiais em outras cidades, a abrangência nacional costuma ser a melhor escolha.

Não. Procedimentos com finalidade apenas estética não têm cobertura. Cirurgias plásticas reparadoras, como reconstrução após acidente ou após retirada de mama por câncer, estão cobertas quando têm indicação médica.

Nos planos coletivos, a rescisão sem motivo só pode ocorrer nas condições previstas no contrato, normalmente após 12 meses de vigência e com aviso prévio de 60 dias. A inadimplência também pode levar ao cancelamento, conforme o contrato. Beneficiários em internação ou tratamento contam com proteções adicionais definidas pela ANS e pela Justiça.

Sim. A empresa pode trocar de operadora, geralmente respeitando o prazo e o aviso previstos no contrato. Na troca, é possível negociar a isenção de carências para os colaboradores (compra de carência). A corretora planeja a migração para que ninguém fique sem cobertura.

Em geral: cartão CNPJ, contrato social, comprovante de vínculo dos beneficiários (eSocial, CTPS ou ficha de registro), documentos pessoais de titulares e dependentes e declaração de saúde, quando exigida. A lista varia conforme a operadora e o porte do contrato.

A contratação com corretora não tem custo adicional para a empresa. A Seproex compara operadoras e seguradoras, analisa a rede disponível em Marília e região, negocia carências e reajustes e acompanha a empresa no dia a dia, em inclusões, exclusões e dúvidas dos colaboradores.